Leder Dette er en leder. Lederen gir uttrykk for avisens holdning.
«'Ole' ble sett på som for syk for straff og for frisk for tvunget psykisk helsevern. Et resultat av dette var at han ble overlatt til seg selv.»
«Ole» drepte fem personer 21. oktober 2021.
Sitatet er fra den ferske Ukom-rapporten etter drapene på Kongsberg. Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har undersøkt hvordan helsetjenestene jobbet opp mot drapsmannen, som i forkant hadde slitt med alvorlig psykisk lidelse og vært i kontakt med politiet gjentatte ganger på grunn av trusler og vold.
Rapporten tar opp en rekke problemstillinger som vi kjenner igjen fra flere drap på Haugalandet, spesielt øksedrapet på Vår Frelsers gravlund i 2019. Der er drapsmannen akkurat dømt til videre tvungen behandling.
Vi håper undersøkelsen og konklusjonene vil være nok et steg mot forbedring innenfor dette svært vanskelige saksfeltet, og vil også være et bakteppe når vi venter på rapporten Statsforvalteren på Vestlandet har laget etter tilsyn med Haugesund kommune etter øksedrapet her.
Rapporten har noen svært interessante betraktninger om «systemet», som vi også har omtalt lokalt: Både politiet og pårørende hadde viktige opplysninger om «Ole», som helsetjenesten ikke kjente til. «Behandlere manglet informasjon om Oles tilstand, funksjonsnivå og tidligere utøvd vold. Det førte til at nødvendig informasjon manglet ved beslutninger om diagnose, voldsrisiko, vilkår for tvungent psykisk helsevern og behov for oppfølging.»
Det pekes også på at reglene for taushetsplikt feiltolkes og hindrer nødvendig informasjonsflyt.
Pårørende ble heller ikke hørt, slik de skal, fordi «Ole» ikke ønsket det. Og han sa også nei til tilbudt hjelp. Da ble problemene i stor grad overlatt til de pårørende, som måtte kontakte politiet for beskyttelse. Da fikk «Ole» besøksforbud og ble enda mer overlatt til seg selv.
«Til slutt går du bare og håper at han skal banke deg opp, at det skal gå utover oss foreldre sånn at noe skjer, at han får hjelp,» har den unge mannens mor uttalt til Ukom.
Da Statsforvalteren undersøkte om det var gitt forsvarlig helsehjelp i Kongsberg-saken, fant de at både spesialisthelsetjenesten og kommunen hadde gitt forsvarlig helsehjelp. Det er derimot ikke pekt på hvem som har det helhetlige ansvaret. Her er Ukom-rapporten fra torsdag klinkende klar:
«Samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten, kommunen og politiet er i dag ikke tilstrekkelig for å kunne forebygge voldshendelser og ivareta helsehjelpen til denne pasientgruppen.»
Ukom har en rekke anbefalinger som de mener kan gi forbedring, og i føre til at statens sikringsplikt, å hindre at folk blir utsatt for vold, blir bedre ivaretatt. Mye av dette går på samhandlingen mellom etatene, noe vi tidligere har etterlyst i forbindelse med «våre» saker. Det må tydeligere avklares hvem som har det overordnede, helhetlige ansvaret for farlige psykisk syke personer. Her skal vi igjen understreke at dette gjelder et relativt lite antall personer; de fleste med psykiske lidelser er slettes ikke farlige.
Ukom peker også på at behandlere må legge til grunn all tilgjengelig informasjon fra pårørende og andre når de fatter sine beslutninger. «Det er behov for å klargjøre og tydeliggjøre bestemmelsene i taushetsplikten og plikten til å innhente og dele nødvendig informasjon.» De pårørende må dessuten involveres mer, mener Ukom.
Handlerommet i dagens regelverk bør umiddelbart brukes bedre for å gi bedre behandling og et tryggere samfunn. Så blir det opp til politikerne å endre reglene og klargjøre ansvaret der det er nødvendig.
Rapporten peker også på betydelige svakheter ved hvordan kommune, helseforetak og statsforvalter har gjort undersøkelser i forbindelse med drapene. Det er også et poeng vi kjenner igjen fra øksedrapet i Haugesund. Slik sett venter vi med forventning på å lese tilsynsrapporten om Haugesund kommune, og både politikere og administrative ledere bør sette seg inn i Ukom-rapporten når de vurderer både revisjonsrapporten om psykiatrien i Haugesund, og tilsynet fra Statsforvalteren.
«Det må iverksettes en tverrfaglig gransking for å finne ut hvordan drapet på Bjørg Marie Skeisvoll Hereid kunne vært unngått. Det skylder vi Bjørg Marie og hennes familie, og samfunnet trenger det.»
