Må lære av feilene

DEL

LederStatistisk sett begås det et selvmord annenhver dag – år etter år – av pasienter under psykisk helsevern. Da tallene ble framlagt tidligere i år, var det flere fagfolk som anbefalte helsevesenet å hente lærdom fra veitrafikken, der antallet dødsulykker har hatt en langvarig sterk nedgang takket være målrettet satsing. I tidsrommet fra 2014 til 2016 ble 19 av selvmordstilfellene gransket av tilsynsmyndighetene, mye tyder på at det burde ha vært langt flere. 10 av sakene ble konkludert med at pasienten ikke hadde fått forsvarlig hjelp. NRK har de siste dagene presentert en systematisk gjennomgåelse av 200 selvmord blant psykisk syke under behandling i den aktuelle perioden og dokumentert brudd på helselovene i nær halvparten av tilfellene.

Ikke godt nok, fastslår direktør Jan Fredrik Andresen i Helsetilsynet, og presiserer: Ikke godt nok fordi sykehusene og de andre institusjonene ikke tar tak i det. En kraftig korreks fra det statlige tilsynsorganet, som sammen med den debatten som blusser opp etter NRK-dokumentasjonen må gi snarlige utslag i den tragiske statistikken. En statistikk hvor hvert enkelt tall i kolonnene utgjør den dypeste av alle tragedier for de berørte.

Ingen debatt om tiltak og handlekraft bør kjøres i svart/hvitt, særlig ikke på så følsomme og kompliserte områder som dette. Det kan bli for enkelt å gjøre et institusjonsopphold hundre prosent selvmordssikkert når formålet med behandlingen er å sette pasienten i stand til å ta ansvar for sitt liv. Fagfolk har et ansvar for å få fram nyansene – men hele fagfeltet har en enda større oppgave: Å lære av sine egne feil. Forbedringspotensialet er stort og virkemidlene mange.

Mangelfull kapasitet i psykisk helsevern er fortsatt et problem, men bare ett. Altfor mye svikter når det gjelder diagnostisering, sikkerhetsvurdering, journalføring, rapportering, sammenhengende behandlingskjeder. Det er for dårlig kommunikasjon innad i fagmiljøene, også innen den enkelte institusjon – for ikke å snakke om kommunikasjon med pårørende. Da blir det et spørsmål om ledelse og lederansvar på alle nivåer. Feil kan håndteres på to måter. De kan repeteres, år etter år, eller de brukes for alt de er verdt i en målrettet læringsprosess.

Skriv ditt leserbrev her «

DELTA I DEBATTEN! Vi oppfordrer leserne til å bidra med sine meninger, både på nett og i papir

Artikkeltags